在临床上,有一部分患者发生反复胚胎停止发育,每一次让前一刻还沉浸在喜悦中的孕爸孕妈,突然要接受胎儿已经停止发育的恐怖现实,确实令人无法适从。明明孕前检查都是正常的,为什么会再次发生胚胎停止发育?这次应该需要进一步检查什么呢?首先我们应该了解一下概念,反复胚胎停止发育是复发性流产的临床表现形式之一,中国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。复发性流产的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致,所以对于早期胚胎停育,根据患者的实际情况可能需要进一步检查的项目有:1、染色体检查:由于胚胎染色体异常是胚胎停止发育最常见的原因,建议胚胎停孕患者在流产时进行流产胚胎组织染色体检测(NGS或CMA),根据检查结果可进一步检查夫妻双方染色体核型分析。2、解剖结构检查:建议对所有胚胎停育患者进行阴道三维超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜等进一步检查以明确诊断。3、女性内分泌检查:月经第3天女性激素水平检查,排卵后第7~12天检测孕激素水平。此外,还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。4、免疫病因检查:①抗磷脂抗体,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体;②封闭抗体检查;③对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等;④对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗滋养层细胞膜抗体、抗凝血素抗体/抗凝血酶原抗体、肿瘤坏死因子、白介素6;⑤自然杀伤(NK)细胞数量检测。5、血栓前状态检查:①凝血功能相关检查,包括凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体;②同型半胱氨酸(Hcy);③蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ);④血栓弹力图;⑤双侧子宫动脉血流。6、生殖道感染检查:一般细菌涂片检查、念珠菌检查、阴道分泌物培养和药敏试验。男方检查:精液常规、精子形态学检查、精子DNA碎片+核蛋白染色体分析。
术后管理的方法:防止再粘连的治疗+及时复查+妊娠指导(有妊娠需求)。一、防止再次粘连的治疗:1.屏障;2.持续刺激内膜生长。由于宫腔粘连容易复发,复发率为3.1%-23.5%,尤其是重度,复发率可高达62.5%,往往需要重复手术(平均重复手术2-3次)和分离效果评估。一般在一次撤退出血后再行宫腔镜检查。Robinson等对宫腔粘连分离术后1-3周重复行宫腔镜检查以防止形成新的粘连,直到无粘连复发,认为预防粘连复发效果优于术后放置宫内节育器或球囊导尿管。预防复发是治疗成功的关键。(一)屏障1、放置宫内节育器术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防粘连的方法,一般至少放置3个月。多数认为术后放置含铜节育器由于机械屏障作用分离创伤的子宫壁及炎症反应促进子宫内膜释放各种前列腺素和酶以减少粘连再形成,而且含铜的节育器还可导致过度的炎症反应而效果不佳,因此不建议使用,圆形节育器目前认为是最佳选择。但IUD有引发宫腔无菌性炎症反应诱发宫腔再次粘连。2、放置球囊导尿管临床研究证实Foley尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用,有效分离子宫前后、上下、左右侧壁,同时还起到支架作用,是子宫内膜沿球囊表面修复及增殖;而导尿管则可充分引流宫腔内液体,有利于子宫内膜的修复,有效防止宫腔再粘连。3、宫安康(自交联透明质酸钠凝胶):透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在,能够将受伤和正常的组织分隔开来,具有机械屏障作用,其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。可抑制成纤维细胞的移动和增生,一直出血和渗出,减少形成永久性粘连骨架的血块数量,抑制纤维蛋白的沉积,促进伤口愈合和组织再生,防止术后组织粘连的发生。国内外均见宫腔镜术后放置透明质酸凝胶减少宫腔粘连发生的研究报道。4、羊膜移植。(二)持续刺激内膜生长1、雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化,通常治疗2-3个周期。用药方法大部分主张雌孕激素序贯治疗,即最后5-10天加用孕激素。2、血管扩张剂内膜血流灌注缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应,因此多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长,如小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应,增加内膜血供,促进内膜再生。3、生长激素4、子宫内膜干细胞移植近年来国外学者提出,宫腔粘连与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关,认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞,子宫内膜创伤和感染时内膜肌底层损伤可能是位于此处的子宫内膜干细胞的数量减少甚至缺失、功能受损,子宫内膜腺上皮不能完全再生,导致内膜瘢痕性修复,最终引起宫腔粘连。研究表明,子宫内膜干细胞数量和功能缺失均会导致内膜变薄(<7mm),功能失调,不利于孕囊置入。因此子宫内膜瘢痕化或粘连时,功能正常的子宫内膜干细胞缺乏,子宫内膜呈功能缺陷状态。文献指出,90%以上的宫腔粘连与妊娠刮宫有关,产后阶段低雌激素水平也会阻碍子宫内膜的再生。此外,感染和炎症也可能通过某些分子效应对干细胞造成损伤,这些效应分子同时促进了纤维蛋白的沉积,阻碍了子宫内膜的再生修复。结束语:宫腔粘连是全世界普遍存在的疾病,宫腔镜检查和治疗是目前诊断和治疗的“金标准”,但重度粘连的治疗仍存在一定难度,未来的研究应集中在子宫内膜细胞再生及术后再粘连预防的细胞和分子水平的研究。随着辅助生殖技术的发展,内膜问题显得更为棘手,尚无十分有效的治疗方法,且治疗后易复发,因此重在预防,尤其人流术后预防粘连尤为重要。如果有需要详细咨询宫腔粘连相关问题的,可加QQ群199832882。
宫腔粘连(intauterine adhesion,IUA)又称Asheman综合征,1894年由Fritsch最先描述,1948年以色列Asheman首次报道。是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤,导致子宫内膜基底层受损,使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产。 目前专家共识,宫腔粘连的本质是内膜纤维化。子宫内膜的损伤是宫腔粘连的必要条件,其诱因是流产和感染。妊娠子宫损伤(占90%),包括流产(人工流产、不全/稽留流产)、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病创伤。但是如何判断宫腔粘连的严重程度,是决定患者治疗方案的重要因素。分类:根据部位:单纯性宫颈粘连;宫颈和宫腔粘连;单纯性宫腔粘连根据粘连位置:中央型;周围型;混合型。根据粘连范围:轻度<1/4宫腔;中度>1/4宫腔,<1/2宫腔;重度>1/2宫腔根据组织学分类:内膜性;肌性;结缔组织性美国不孕症协会(AFS)根据月经情况及宫腔镜和HSG检查结果综合评分的分类方法(1988年),是一个相对完善的分类系统。如果有需要详细咨询宫腔粘连相关问题的,可加QQ群199832882.
任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连,宫腔粘连与妊娠有关的约占9l%;常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后。以及产后出血刮宫术后。由于妊娠子宫壁较软,刮宫时不易控制深度,或过度搔刮宫腔,吸宫时负压过大,时间过长.将子宫内膜基底层刮掉,产生术后宫腔粘连;吸头、刮匙反复进出宫口,不正规扩张宫颈等均能加重损伤,增加术后宫腔粘连的机会;非妊娠引起的宫腔粘连约占9%,如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术,诊断性刮宫术等。正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢,即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连,这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜,造成内膜基底层的破坏,改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落,则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积,造成宫腔前后壁粘连。 病因:1.宫腔操作史:(1)妊娠因素:与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤,而导致子宫壁互相粘着,形成永久性的粘连。(2)非妊娠因素:子宫肌瘤剜除术(进入宫腔)、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层,使子宫肌层暴露于宫腔内,导致宫壁的前后粘连。2.手术炎症因素:宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。3.人为因素:人为地破坏子宫内膜基底层,使之出现宫腔粘连。如:子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。4、因各种原因刮宫时内膜损伤:如反复多次的刮宫,这是极易损伤基底层,由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连,为最多见,因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度,育龄妇女要落实好避孕措施,避免人流手术,特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。 临床表现:由于粘连部位和程度不一,临床表现也略有不同。1、症状按粘连部位不同,症状不完全相同,但主要症状为反复人工流产或刮宫术后,出现闭经伴周期性腹痛,月经过少,及继发不孕等。(1)闭经(或月经过少)宫腔完全粘连者,可出现闭经,闭经时间可很长,且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者,则表现为月经过少,但月经周期正常。(2)周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右,出现突发性下腹痉挛性疼痛,其中有一半以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈,坐卧不安,行动困难,甚至连排气、排便都很痛苦,有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失,间隔一个月左右,再次发生周期性腹痛,且渐进性加重。(3)不孕及反复流产、早产子宫腔粘连后易发生继发性不孕,即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连,内膜损坏,子宫容积减小,影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。2、体征下腹部有压痛,严重时出现反跳痛,甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或宫腔粘连稍大、较软,有明显压痛,有时有宫颈举痛;双侧附件检查,轻者正常,重者可有压痛或增厚,或扪及肿块:后穹窿可有触痛,甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液,故有异位妊娠样综合征之称危害:1、月经过少、闭经:子宫粘连可导致闭经的发生,约占60%-90%,持续时间长。2、周期性腹痛:手术后一个月会出现突发性下腹部疼痛,肛门有坠胀感,坐立不安,行动困难,疼痛持续时间为3-7天,呈周期性发作。3、女性不孕:继发性不孕或反复流产、早产。由于宫腔粘连子宫内膜受到破坏,子宫容积减小,影响胚胎正常着床而致不孕,即使受孕也影响着床后的胚胎,胎儿生长发育,以致流产与早产。治疗方法:1.手术治疗,采用宫腔镜技术,宫腔镜在临床中的应用,一些较难处理的妇科疾病能直观、简单、安全地解决。宫腔镜治疗宫腔粘连不但可以判定粘连的程度、粘连的类型,且可以判定粘连的坚韧度。3、药物治疗:人工周期药物治疗。3.物理治疗,解除患者思想顾虑,增强治疗的信心,增加营养,锻炼身体,留意劳逸结合,进步机体抵抗力。如果有需要详细咨询宫腔粘连相关问题的,可加QQ群199832882。
肥胖,本身就是一种疾病;同时肥胖也会导致其他疾病。超重和肥胖,会导致人身体的代谢紊乱,对身体产生各种近期和远期并发症(如糖尿病、高血压、脂质代谢紊乱等)、妊娠合并症(不孕、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等疾病),降低人的生活质量和生育能力。 BMI:身体质量指数,简称体重指数(又称体质指数),英文为Body Mass Index,简称BMI。BMI是国际上常用的衡量人体肥胖程度和是否健康的重要标准。BMI计算公式为:BMI=体重(Kg)÷身高的平方(国际单位kg/㎡)。BMI中国参考标准是我们常常参照的标准。分类 体重指数体重过低 <18.5体重正常 18.5 — 23.9超重 ≥24偏胖 24 — 26.9肥胖 27 — 29.9重度肥胖 ≥30肥胖对于IVF助孕结局会有不利的影响,包括促排药物用量增加、取卵数减少、周期取消移植率增加、临床妊娠率降低、流产增加、活产率降低。超重肥胖对女性生殖系统的影响,它会导致PCOS,出现月经稀发或无排卵的临床症状,导致女性不孕症的发生。即使女性成功妊娠,但在妊娠期间容易发生各种并发症,导致活产率下降。BMI值越大,妊娠丢失越高,活产率越低;同时BMI值越大,母体妊娠并发症发生率越高,增加胎儿出生缺陷几率。同时美国最近研究表明:孕前超重或肥胖均影响儿童早期智力发育(肥胖母亲的儿童精细动作测试失败率、社交能力、问题解决能力测试,均比不肥胖母亲的儿童要差)。所以,对于不孕的超重或肥胖女性,应在治疗不孕之前,合理地降低自己的体重。医学专家推荐:减重是肥胖型不孕患者的一线治疗。肥胖型不孕患者的孕前降低体重的干预方式:1、生活干预:饮食上以低卡、低饱和酸、增加单种或多种非饱和脂肪酸的食物;每天减少500至750卡热量摄入;增加纤维类食物、水果和蔬菜的摄入。2、运动干预:每天至少30分钟中等强度的有氧运动,每周至少五天。3、药物干预:对于采用生活和运动干预,减重不理想的肥胖不孕女性,可以进行药物干预。目前在国内已经临床使用的减重药物卡优平胶囊(奥利司他胶囊),是唯一是临床使用的减重药物。其作用机制为:减少和抑制脂肪吸收,同时促进人体内脂肪的分解,达到有效减重。2018年多囊卵巢综合症中国诊疗指南推荐:对于基础治疗控制不好的肥胖患者,可以选择优平胶囊(奥利司他胶囊)口服治疗,以减少脂肪吸收。目前在临床工作中,一般采用卡优平胶囊联合二甲双胍片使用,减重效果更佳。4、手术干预:一般不推荐。降低体重使肥胖型不孕女性获益,是全球医学专家共识。合理的、多途径的干预,对于肥胖型不孕患者可以缩短怀孕的时间,减少IVF用药剂量,提高获取卵子的质量,提高IVF临床妊娠率,降低流产风险,增加活产率,减少胎儿出生缺陷。
一、药物影响孕早期的两个阶段:1、在胚胎着床的 14 天以内 按孕周计算即孕5周内,这期间药物对胚胎的影响是“全或无”的! 什么叫做“全或无”呢?是指如果药物发生了影响,是直接作用到胚胎细胞上,导致大量的胚囊细胞受损,造成了胚胎的直接死亡;或者就是影响不够,只是少量细胞受损,不影响其他胚囊细胞发育成正常个体,换句话说,如果这段时间服用的药物影响较大,胚胎会直接死亡,结局就是妊娠不成功,或者仅仅生化妊娠了,只是化验血HCG升高,之后马上下降;如果成功妊娠,那么说明药物没有发生作用,不必过于担心药物影响了胚胎! 2、着床 14 天到 3 个月左右 这是经典的“致畸期”,即前3个月是胎儿发育的敏感期,首先是心脏,大脑开始分化发育,继而是眼、四肢、性腺生殖器等,由于本期重要脏器分化的重要时期,极容易受到药物毒性各种因素影响导致畸形,因此这个时期应该尽量避免使用任何药物,目前没有任何一种药物被证明是绝对安全,只有当收益大于可能的危害时,考虑使用药物! 二、对孕期影响的药物分类美国食品药物管理局(FDA)规定孕期安全用药分五级: A 级:指动物试验和人类试验结果均表明安全的药; B 级:指动物试验显示安全,或者动物试验结果显示不安全而人类试验显示安全的药; C 级:指动物试验显示不安全而人类试验没有做过的药; D 级:是指人类试验显示对胎儿有危害,但当孕妈有严重疾病时可以考虑使用的药; X 级:是禁用的药,肯定对胚胎造成影响的! 常见的维生素B、维生素C、叶酸、维生素E,以及常用的青霉素及头孢菌素类抗生素,属于A和B类,值得注意的是,许多人把维生素当成安全药和营养药,这是不可取的,如维生素A可以破坏胎儿软骨细胞导致骨骼畸形,维生素D使胎儿血钙增高导致胎儿智力发育低下,另外也有报道孕期服用大量维生素C、B也可导致畸形,因此,看似安全药物,也要掌握适应症和剂量疗程! C类如治疗结核药物利福平、庆大霉素及雷米封,心脏药物心律平,以及常用镇痛消炎药物阿司匹林等等。 D类及X类药物,证实导致畸形,尤其是X类药物,孕妇禁用,如抗生素类有氯霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素,以及抗真菌药物制霉菌素,常用解热镇痛药物阿司匹林、非那西丁,孕妇用后可能导致胎儿骨骼畸形,神经系统或者肾脏畸形,雌激素可能导致女婴阴道腺病,男婴女婴化,抗病毒药物如利巴韦林也不禁忌用于孕妇,另外喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星等可以影响胎儿软骨发育,不仅孕妇禁用,未满18周岁亦禁用。 另外,大多数药物属于不能明确对胎儿是否影响,这也是很多药物说明书上写明孕妇慎用,值得注意的是,中药或者中成药物,被大多数人们认为是“绝对无害”,这种想法也是不可取的,因为对于人体来说,不仅化学品、人工和产品属于抗原,植物也是外来物,属于一种抗原,任何抗原进入机体,尤其是经静脉输液途径进入,就可能发生免疫反应,这就是为什么很多人输很常见的“双黄连注射液”很多人会过敏的原因。 因此,孕期必须用药时,应选择疗效确切的药物,在不影响疾病治疗前提下,选择最小的有效剂量,尽力缩短用药时间,还应该选择时间应用较久的“老药”,避免选择上市不久的“新药”,尤其应该在专业医生指导下用药,不可盲目的自行用药,保护自己的“宝贝”安全! 本文系王海兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前,随着环境污染、工作及生活压力的增大等多种因素,孕育过程中,出现胚胎停育的患者越来越多。如何预防胚胎停育成为大家非常关心的问题 (一)出现1次不明原因的胚胎停育后,把胚胎处理结束,就应该在下次月经
在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线,不同的检测时间,会出现不同的检测结果,对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。常常有患者拿着报告单询问医生:“医生,我的性激素六项都在正常范围内,
姓名: 年龄: 岁1. 是否生育过?是( )活产( )次、否( )。2. 怀过 次孕?3. 有过 次流产?流产是什么方式(人工流产、自然流产)? 4. 自然流产分别是在孕 个月或是 周的时候?是什么原因(胎停育、胎膜早破、宫颈内口松弛等等)? 5. 有没有患过盆腔感染(盆腔炎)? 6. 有子宫肌瘤:是 否 ?如果有肌瘤大小是多少?是单个还是多发子宫肌瘤? 7. 患有甲状腺及垂体等相关疾病?是 否 。8. 子宫畸形存在?是 否 。9. 是否有做过相关抗体、染色体检查?结果如何? 10. 有做过哪些治疗?采取过什么治疗措施? 11. 做过哪些检查,请将检查结果上传。
月经推迟是女性很常见的现象,一般正常情况下月经可以推迟7天,超过了就是月经不调的一种表现。每位女性一定要了解月经推迟的原因,以便及时诊断和治疗,那么引起月经推迟的原因是什么?1.怀孕:如果发生妊娠,月经便停止。到了月经该来的日子,往往不能来潮,而且出现小便次数增多、食欲改变、呕吐、恶心等症状。育龄期的妇女如果出现月经推迟的情况,应该注意是不是怀孕了。2.卵巢因素:多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰也会导致月经推迟,应用及时进行检查,一旦发现异常,尽快进行治疗。3.常见的慢性肝炎、肺结核、肿瘤、甲状腺功能减退等慢性疾病,常常因营养缺乏也会导致月经推迟。4.服用避孕药:服用避孕药突然停药,尤其是口服长效避孕药,会出现月经紊乱。5.过度减肥:许多女性为了控制体重,服用一些减肥药物或者过度节食,从而导致月经推迟。这种情况如果时间短暂可以自然恢复正常的月经周期,但对于时间较长者,往往需要进行药物调理才可恢复正常的月经周期。6.外科手术创伤:宫腔手术、人流手术等引起宫颈粘连而致经血瘀留,从而使月经错后。7.精神原因:精神过度紧张,悲愤、忧伤、气恼、失恋等异常情绪,往往会导致月经推迟。这种情况往往会乳房胀疼、心烦意乱、郁闷不舒,一般不需要治疗,但有时月经一直推迟,可以服用中药进行辨证调理。月经推迟有时会令女性们觉得心烦,这也许会雪上加霜,如果出现月经推迟,可根据具体情况到医院进行检查,保持心情开朗,注意饮食等。